Заведующему МБДОУ    Новиковой С. В. 
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
(документ, удостоверяющий личность) 
_______________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
_______________________________________,
проживающей (его) по адресу: ______________________________________________________________________________,
контактные телефоны: _______________________________________

З А Я В Л Е Н И Е № _____

Прошу зачислить моего ребёнка _______________________________________________________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения)
проживающего по адресу:_________________________________________________________
в МБДОУ –детский сад № 578
Сведения о семье:
Мать (законный представитель)____________________________________________________,
                                                         (фамилия, имя, отчество полностью)
место жительства_____________________________________________________________________________,
место работы____________________________________________________________________, телефон ________________________________________________________________________.
Отец (законный представитель) ____________________________________________________,
                                                        (фамилия, имя, отчество полностью)
место жительства _____________________________________________________________________________,
место работы____________________________________________________________________, телефон ________________________________________________________________________.
Наличие права на льготное устройство в МДОУ, наименование категории________________ _______________________________________________________________________________.
Дополнительные сведения _______________________________________________________________________________.
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь проинформировать МБДОУ о данном факте.
Приложения (нужное отметить):
1. копия свидетельства о рождении ребёнка от ____ __________ 20___г. сер.______№ ______;
2. копия документа с места жительства ребёнка от ____ _________ 20___г. № ____________;
3. копия документа, удостоверяющего личность заявителя _____________________________________________________________________________;
                                                    (наименование документа, серия, номер)
4. доверенность на представление интересов родителей (законных представителей) ребёнка, от ___ ______________ 20__г.;
5. копия ________________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего право на льготное устройство в МБДОУ)
6. копия заключения центральной или территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от ____ _______________ 20___г. № ________;
7. справка от участкового врача о том, что ребёнок нуждается в посещении группы оздоровительной направленности от ____ ________________ 20___г. № ______.
Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. я, ______________________________________________, даю свое согласие МБДОУ № 578 на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи документов в электронном виде и предоставления муниципальной услуги в электронном виде.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой сети Интернет, в электронной базе данных), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и (или) моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, другую информацию.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес МБДОУ № 578  по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.
      С уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами (при наличии лицензии) и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а).
            
__________________________ 
	    (подпись)   
                  
«____» ____________ 20____ г.
Заявление принял
__________________/______________________________/___________________________/
(подпись)		    (инициалы, фамилия)			         (должность)

«____» ____________ 20____ г.
.